银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，常见于青壮年期，症状包括斑块、鳞屑、瘙痒、红斑等。对于医生而言，对银屑病的治疗和管理需要详细了解病情，因此病历书写是非常必要的。下面，我为大家提供一份银屑病病历书写模板，希望对大家有所帮助。
一、病史采集
病史采集是病历书写的第一步，主要针对患者的个人信息和疾病病史进行详细的询问与记录。具体内容如下：
1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2.现病史：详细描述患者皮肤出现的病变部位、大小、形态、持续时间、痒痛程度等。
3.既往史：了解患者是否有其他疾病史、手术史、用药史等。
4.家族史：了解患者的亲属是否有类似疾病史。
5.生活史：了解患者是否有不良的生活习惯，如吸烟、饮酒等。
二、体格检查
体格检查是对患者整体情况进行检查，包括皮肤病变的形态、大小、分布及瘙痒程度等。具体内容如下：
1.皮肤显微镜下检查：观察皮肤表面的尺度下死皮细胞的屑片，以及供试刮下的死皮特别是深色素制取物，用显微镜视野计数方法估算皮肤细胞代谢的增强程度，根据数量的多寡来评估皮肤病程的轻重程度。
2.皮肤活检：在局部皮损处取活检，病理检查来确定银屑病的诊断。
三、辅助检查
辅助检查主要是通过生化检查、血常规、尿常规、心电图等检查方法，筛查相关疾病是否存在。具体内容如下：
1.生化检查：如肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查。
2.血常规和尿常规：可检查贫血、白细胞计数、红细胞计数、凝血功能等。
3.心电图及Chest X光：对于系统性银屑病病人推荐拍摄X光片和心电图以评估心脏功能和临床活动度。
四、治疗方案
针对患者的皮肤病情进行综合分析，包括病因、病种、诊断、分期、并发症、临床表现等方面，提出更具针对性的治疗方案。具体内容如下：
1.药物治疗：常用的药物有外用类固醇、维A类药物等，可以缓解皮肤炎症、瘙痒和红斑病变等症状。
2.光疗治疗：采用紫外线治疗可以抑制皮肤病变，比较安全且有效。
3.中医药治疗：中医药治疗通过调整身体内部平衡，增强体质和免疫力，来达到治疗目的。
4.手术治疗：对于病情严重的患者，手术治疗相当重要，因此要针对患者的不同情况进行个性化治疗。
以上就是银屑病病历书写模板的详细内容，希望能够帮助大家更好地理解银屑病的病史采集、体格检查、辅助检查和治疗方案等方面的知识，以提高治疗效果。
银屑病的病历书写
银屑病是一种常见的自身免疫性疾病，患者可出现不同程度的皮损、关节疼痛和甚至是心理问题。在临床工作中，医生需要详细记录患者的病情和治疗过程，以便随时了解患者的治疗情况，并指导下一步的治疗方案。因此，合规规范的病历书写尤为重要。以下是有关银屑病病历书写的几个方面：
一、病史陈述
银屑病多发于青壮年，通常有遗传倾向，但并不是所有人都会遗传。在病史陈述中应包括患者的年龄、遗传史、发病时间，皮损出现的部位以及皮损的情况等方面的信息。此外，还需记录患者是否有关节疼痛、刺痛等症状，以及是否出现过其他的自身免疫疾病或家族病史，这些信息有助于诊断、分类和治疗。
二、体格检查
体格检查是了解银屑病病情及评估疗效的重要手段，也可以指导治疗方案的制定。在记录体格检查结果时，应当详细记录皮疹部位、形态、色素沉着、鳞屑、红斑等，以及其他可能存在的口腔、外生殖器、结缔组织等器官的病变。此外，关节疼痛和肝、脾、淋巴结等器官的检查结果也需要注明。
三、实验室检查
实验室检查是诊断银屑病和判断疾病严重程度及疗效的重要依据之一。在病历中应当详细记录血常规、ESR、CRP、抗核抗体、类风湿因子、HLA相关抗原、免疫球蛋白等检查结果，同时记录皮损活检、关节穿刺和其他实验室检查结果。
四、治疗过程和疗效
在病历中应当记录患者的治疗过程及疗效。治疗方案包括药物治疗、光疗、口服中药、激素外敷、中药外敷治疗，以及脱敏治疗等。疗效评估可包括体征、症状、皮损面积、患者生活质量等方面的评定。
在书写银屑病病历时，除上述几个方面外，还需注意书写规范、具体和简明扼要，以便其他医护人员理解和协作。病历书写对临床工作有着重要意义，应严格按照规范进行记录。
银屑病病历主诉书写
作为一名皮肤病专家，我可以根据我的临床经验和知识为您提供银屑病病历主诉书写的详细说明。
首先，主诉应该包括患者姓名、性别、年龄和病情描述。例如“王先生，男，45岁，自从7年前出现了皮肤红斑、鳞屑以及瘙痒等症状，曾在其他医院就诊，但症状一直未见好转。现在前来求医，希望能够得到帮助。”
接着，在主诉中需要详细描述病情的发展过程，包括病发时的症状、发病时间、病灶的部位、大小和数量等方面。例如“患者7年前开始出现了皮肤红斑、鳞屑以及瘙痒等症状，最初主要出现在膝盖、肘部等部位。后来病情逐渐扩散到全身，病灶大小不一，数量逐渐增加，严重影响了患者的生活质量。”
此外，还需要在主诉中提及曾进行过的治疗和治疗效果，以便医生能够更好地了解患者的病情。例如“患者曾在其他医院就诊，使用了外用药、口服药等多种治疗方法，但症状一直未见好转。”
最后，需要在主诉结尾处简要说明患者此次前来求医的目的和期望。例如“患者此次前来求医，希望能够找到一种有效的治疗方法，减轻病情并恢复正常生活。”
在银屑病病历主诉书写中，需要详细描述病情发展过程、曾进行的治疗及治疗效果，并简要说明求医目的和期望。这些内容可以帮助医生更全面地了解患者的病情，从而制定出更合理的治疗方案，提高治疗效果。
